Oral İmplantoloji

Diş eksikliklerinin ortadan kaldırılarak estetik ve fonksiyonun hastaya yeniden iadesi konvansiyonel protetik yaklaşımlarla oldukça başarılı bir şekilde yürütülmektedir. Ancak daha ileride endikasyonlarda da bahsedileceği gibi alışılmış protetik tedavinin uygulanamayacağı bireylerde alternatif olarak implant sistemi düşünülmektedir.

İmplant kelime anlamı olarak tedavi amacı ile vücut içerisine ve canlı dokulara, cansız maddelerin yerleştirilmesini ifade eder. Dental implantlar kemiğin içine, üzerine veya mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır.

Oral implantoloji oldukça eskilere dayanmaktadır. Tarih boyunca çekilmiş dişler, tahta parçaları, fildişi, kurumuş kemik, altın, altın teller, gümüş alaşımları, implant maddesi olarak kullanılmıştır. İmplant maddelerinin kronolojisi 3 döneme ayrılabilir. 1870 öncesi, 18701925 ve 1925 sonrası. İlk dönem antiseptik koşulların olmadığı zamandır. İkinci dönemde steril şartlarda çalışılmış ve bugün bildiğimiz anlamda implant çalışmaları yapılmıştır. Üçüncü dönemde ise bu konuda yoğun çalışmalar devam etmiş ve nihayet günümüzde başarılı sonuçlar veren çok sayıda implant sistemi tarif edilmiştir. Bu konudaki çalışmalar henüz bitirilmemiş olup özellikle piyasaya sürülen implant materyalleri konusunda sürekli yenilikler takdim edilmektedir.

Kullanıldıkları materyallere göre implantları şöyle sınıflandırırız:
a) Metal ve alaşımları
Titanyum ve titanyum 6alüminyum4 vanadyum Kobaltkrommolibden Demir kromnikel
b) Seramikler
Alüminyum oksit (alümina ve safir) Hidroksilapatit Trikalsiyum fosfat Kalsiyum alüminat
c) Karbonlar
Polikristal (vitröz) cam karbon Karbonsilikon.
d) Polimerler
Polimetilmetakrilat
Politetrafloroetilen
Polietilen
Silikon lastik
Polisülfon

Metallerin içinde saf titanyum veya titanyumalüminyumvanadyum alaşımı en sık kullanılandır. Bu metalin gittikçe artan bir şekilde daha çok vakada ve farklı implant tiplerinde kullanılmasının nedeni biyolojik sistem ile iyi geçinmesidir. Titanyumun üzeri havada ve suda titanyum dioksit ile kaplanır. Bu tabaka inerttir. Oksitin kalınlığı milisaniyede 10 A°, birkaç dakikada 100A°, uzun sürede 2000A0 olur. Oksit tabakası hasar görürse birkaç saniyede yeniden yenilenir. Ancak bu implantın gövde üzerinden tutulabilmesi anlamına gelmez.

Titanyum vücuda yerleştirildikten sonra civar yumuşak dokuda, karaciğer, böbrek ve dalakta saptanmış ancak metalozis gibi bir yan etki bildirilmemiştir. Titanyumun üzerindeki bu dioksit tabakası yerleştirildikten sonra organizmadaki sıvı hücumuna karşı direnç gösterir, ayrıca oksit tabakasına proteoglikan ve glikozaminoglikan gibi doku ürünleri yapışır onların üzerlerinede kollagen demetler tutunarak osseointegrasyon adımı başlatılmış olur. Saf titanyumun yüzeyi çeşitli maddeler ile kaplanarak hem yüzey alan genişletilmeye hem de iyileşme daha iyi düzeye getirilmeye çalışılmaktadır. Yüzey kaplamalar TPS, HA, lazer ve asit uygulama ile yapılır.

TPS (Titanyum plazma sprey) argon gazı içinde eritilen titanyumun partiküller halinde implant yüzeyine püskürtülüp yapıştırılması yöntemidir. Böylece implantın yüzey alanı 610 kat genişletilmiş olur. HA (hidroksilapatit) kaplama ile ilgili çelişkili bilgiler vardır. 80'li yılların başında kemik iyileşmesini güçlendireceği için ısrarla tavsiye edilirken takip eden 10 yıl içinde bu konuda tereddütler belirmiştir. Explante edilen implantlarda HA yüzeyde çatlak, HA kaplamanın tamamen kaybı, mikroorganizma kolonizasyonu görülmüştür. Özellikle HA kaplı yüzeyin ağız ortamına açılması ile implant çevresindeki kemik rezorbsiyonu hızla artmıştır. Bu olumsuzluklar yeni kaplama teknolojileri geliştirmiş ve bu amaçla HA kaplama yüzeyler yüksek ısı ve su buharı basıncından geçirilerek kristalliği arttırılmıştır. Nitekim yüksek kristalli HA kaplı implantlarda başarı grafiği yükselmiştir. Lazer ile pürüzlendirme için eksimer lazer kullanılır. Diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında yüzey daha muntazam olur. Böyle hazırlanan implantlar için uzun süreli klinik uygulama sonuçları tam açıklayıcı değildir.

Asit ile yapılan uygulamada implantm yüzeyi bir madde ilavesiyle değil aşındırarak pürüzlendirilir. Avantajı ilave maddenin yüzeyden kaybı veya teknik hazırlanmaya bağlı kontaminasyon oluşmamasıdır. Öte yandan dezavantajı yüzeyden orijinal metal oksitin kaybı ve orijinal pürüzlü yüzeyin aşınmış yüzey haline getirilmesidir. Seramik materyaller korozyona dirençli, doku ile iyi uyumlu ancak gerilebilme ve bükülme dayanıklılığı az maddelerdir. Şekil vermek kolay değildir. Günümüzde kullanılan seramik implant materyalleri arasında hidroksilapatit, trikalsiyum fosfat, alüminyum oksit, tek kristalli safir ve bioglaslar sayılabilir. Organizmada kemik ve dişlerde de bulunan hidroksilapatit firmalarca dens nonporöz ve poröz hidroksilapatit olarak üretilmektedir. Dens formları daha çok kök şeklinde hazırlanmakta ve dişler çekildikten sonra çekim boşluğuna yerleştirilmektedir. Yapılan çalışmalar hidroksilapatitin kemiğe sıkı bir şekilde bağlandığını ve alveol kreti rezorbsiyonunu önlediğini göstermiştir. Hidroksilapatitin poröz formları blok veya granül şeklinde çeşitli firmalar tarafından üretilmektedir.

Granül formu daha çok alveol kretini yükseltmek amacıyla yapılan operasyonlarda, kemik defektlerinin onarımında, periodontolojide defektlerin doldurulmasında, kemik grefti uygulamalarında donörde oluşan defektin konturunun sağlanmasında, ortognatik cerrahide ve implantolojide blade tipi implantların boyun kısımlarında kalabilen açıklıkların desteklenmesinde kullanılmaktadır. Hidroksilapatitin blok ve granül formlarını karşılaştıran çalışmalarda, blok formları kullanıldığında materyalin üzerini örten mukozanın açılması, blokta mobilizasyon, enfeksiyon gibi komplikasyonların meydana gelebileceği bildirilmiştir. Bu nedenle daha çok granül formu kullanılmaktadır. Granül formunda partiküllerin migrasyonu ve uygulama güçlüğü gibi dezavantajları mevcuttur. İmmobil hidroksilapatit kemikle bütünteşirken . mobil hidroksilapatit konnektif doku ile enkapsüle olur.

Hidroksilapatit granüllerinin immobilizasyonunu sağlamak amacıyla çalışmacılar hidroksilapatiti kollagen tüpler içinde uygularken bazıları cerrahi işlemi iki safhada yapıp ilk safhada ekspander kullanıp dokuyu genişletmekte ve ikinci operasyonda hidroksilapatiti uygulamaktadırlar. Bazı çalışmacılarda granülleri birarada tutmak için preparatı kollagen, fibrin veya jelatin ile karıştırarak uygulamaktadırlar. Hidroksilapatit implantolojide bazı implantların kemik içinde uygulandıktan sonra boyun kısımlarında kalan boşlukların doldurulması ve böylece kemiğin içinde daha sıkı oturması için kullanılır.

Trikalsiyum fosfat (TCP) 1970'li yılların başında bulunmuş küçük ve orta büyüklükteki kemik defektlerinde kullanılan sentetik bir implant materyalidir. Multikristal ve poröz yapıdadır. Fizyolojik ortamda açığa çıkan iyonlar çevre dokuya dağılarak vücut tarafından kullanılırlar. Trikalsiyum fosfatın poröz özelliği yeni gelişen kemiğin implantın içine doğru büyümesine olanak sağlar. Yapılan çalışmalar lokal ve sistemik toksik etki göstermediğini, doku ile biyolojik uyumun tam olduğunu, yeni kemik yapımını olumlu yönde etkilediğini, kemik için uygun bir matriks görevi yaptığını ve mandibulanın direncini arttırdığını göstermiştir. Madde zaman içerisinde rezorbe olur. Toz veya granül şeklinde pazarlanmaktadır. Alüminyum oksit yumuşak ve sert dokular tarafından çok iyi tolere edilebilen implant materyalleridir. Günümüzde ağız cerrahisinde, rezeke edilmiş mandibulalarda otojen kemiğe alternatif olarak kullanılmaktadır.

Alüminyum oksit implantlar "Tübingen" tipinde ve tek kristal safir şeklinde piyasada bulunmaktadır. Tübingen implantlar, daha çok üst çenede ön bölge diş çekiminden hemen sonra uygulanmak üzere hazırlanmışlardır. Travma nedeniyle oluşan diş kayıpları, travmatik diş fraktürleri, internal rezorbsiyon, konjenital diş eksiklikleri, dişsiz çenelerde ön bölgedeki köprü ve bölümlü protezlerde ayak olarak ve ağız hijyeni iyi olan hasta gruplarında kullanılmaktadır. Tek etaplı cerrahi müdahale ile yerleştirilir. Tek kristal safir implantlar silindirik yapıda vida şeklinde olan implantlardır. Bu şekilde imal edilmelerinin nedeni kuvvet dağılımını daha iyi yapmalarıdır. Bu tür implantlar doğal bir dişe splintlenen tek ayak olarak kullanılmaktadır. Tek seferde yerleştirilirler ancak hemen yüklenmeyip 3 ay kadar beklenirler. Karbon implantlar grubunda karbonsilikon bileşiği ve vitröz karbon materyalleri tanıyoruz. Kolay kontamine olabilen, iltihap ve yabancı cisim reaksiyonu yapmadığı halde kolay kırılabilen ve fazla tavsiye edilmeyen maddelerdir.

Polimerler ise ucuz ve kolay hazırlanan maddelerdir, ancak toksik ve karsinojen olduklarına dair çalışma sonuçları vardır.

İdeal bir implant materyalinde şu özellikler olmalıdır:
a) Sitotoksik karsinojen, irritan olmamalı ve allerji yapmamalıdır.
b) Biomekanik olarak dokuların fiziksel özelliklerine uyum gösterebilmelidir.
c) Mekanik basınçlarla fiziksel değişimlere uğramamahdır.
d) Çevre doku ile uyumları iyi olmalıdır.
e) Bioadeziv olmalıdırlar.
f) Biokorozyona karşı dirençli olmalıdırlar.
g) Hafif, dayanıklı, aşınmaya dirençli ve üstün şekillendirme yeteneğine sahip olmalıdırlar.
h) Değişik sistemlerle steril edilmelidirler. i) Üretimleri ekonomik olmalıdır. İmplant materyalleri kemik ile ilişkilerinde üç özellik taşırlar. Bunlar biyotolere, biyoinert ve biyoreaktif özelliklerdir.
Biyotolere materyal ile uzak osseointegrasyon sağlanır. İmplant ve kemik arasında bağ dokusu vardır.
Biyoinert materyalde kontakt osseointegrasyon olur, implant ve kemik arasında reaksiyon olmaz, çünkü yabancı ion salınmaz.
Biyoreaktif materyalde ise birleşme osteogenezisi olur yani implant ve kemik arasında kimyasal ve mikromarfolojik adaptasyon söz konusudur.
İstenilen osseointegrasyon biyoinert ve biyoreaktif özelliğe uyumludur.
Yerleştirildikleri yer ve destek dokularına göre implantları şöyle sınıflandırabiliriz:
a) Subperiostal implantlar
b) İntramukozal insertler
c) Endosseöz (endostal) implantlar
d) Endodontik stabilizatörler
e) Transosseöz (Transmandibular) implantlar

Kaynak: Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Prof. Dr. Mustafa TÜRKER Prof. Dr. Şule YÜCETAŞ