İmplantlar Etrafında Serbest Dişeti Greftleri

Doku anatomisini korumak için yapılan cerrahi girişimlerde stratejiyi belirlemek teorik bilgiye ve cerrahi tecrübeye bağlıdır. Bütün sarf edilen çabalar implantların etrafında marjinal enflamasyonun oluşmamasını sağlamak içindir. Onun için yumuşak dokulardaki rekonstrüksiyonlar günümüzde sert doku rekonstrüksiyonları kadar sıklıkla yapılmaktadır. lmplant çevresi kemiğin uzun dönem rezorbe olmaması, peri-implanter

doku sağlığının devamlılığı ile direkt ilgilidir. Bazı hastalarda genetik olarak yatkınlıktan dolayı, bazılarında ise periodontal, endodontik ve travma sebebi ile diş kaybı sonrası oluşan keratinize doku yetmezliği mutlaka telafi edilmesi gereken bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır.

Mobil non-keratinize peri-implant mukozası hasta için bazı problemlere yol açabilir. Oral hijyen sağlanamaması ardından enflamasyon oluşmasına neden olabilir. Enflamasyon da ağrı ve ödemle devam eder ve oral hijyen daha da bozulur. Böylece durum daha karmaşık bir hal alır. Bazen mobil non-keratinize peri-implant mukozası ; ileri derecede atrofiye olmuş, kas bağlantıları kret tepesine çıkmış çenelere de rastlamaktayız.

İmplantlar etrafında gerek keratinize doku gerekse yapışık dişetinin implantın uzun dönem başarısındaki etkileri hep tartışılmıştır. İmplantların prognozunu dişeti ile ilişkilendiren herhangi bir direkt kanıt bulunmamaktadır ve implantların keratinize doku olmasa da fonksiyonunu sağlıklı bir şekilde devam ettirebildiğine inanılmaktadır. Bazı çalışmalar implantların keratinize dişeti olmasa da ağızda kalabileceğini bildirmektedirler.

Ancak bazı araştırmacılar keratinize dokunun mutlaka gerekli olduğunu bildirmektedir. İmplant tedavisi sofistike bir çalışmadır, onun için son dönem tartışmalar.implantlarla ilgili estetik beklentiler ve uzun dönem başarılı bir şekilde ağızda kalan implantlara odaklanmıştır. Bu konu, implantın transmukozal bölgesi etrafındaki yumuşak doku bariyeri konseptine bağlanmaktadır. Ayrıca oral hijyenin kolaylaşması ve enflamasyonun azalması ile ilişkilendirilmektedir. Hastaların keratinize dişetini hareketli mukozadan daha rahat temizledikleri kabul edilebilir bir gerçektir. Bunun yanında keratinize doku varlığı oral hijyen prosedürlerini uygulama sırasındaki mekanik travmaya karşı direnç oluşturur. Periodontolojide yapılan çalışmalar da iki milimetre veya daha geniş keratinize dişeti varsa bu durum periodontal sağlığın devamlılığı için yeterli bir boyut olarak kabul edilmiştir. İki milimetreden daha az ise her zaman bir klinik enflamasyon riski ortaya çıkar. Bu durumu bir implant çevresine aplike edersek; yetersiz yapışık dişeti olan alan iki milimetreden daha az ise, o zaman bu bölgelerdeki hareketli dişeti yani alveol mukozası marjinal kenarda belirli bir hareket sağladığı için o bölgelerde mikroorganizma girişine izin verir ve bunun sonucunda da diş fırçalama ile uzaklaştırılamayan subgingival plağın oluşumu ve daha sonra enfeksiyonun daha derin dokulara yayılması söz konusu olacaktır. Bu olayda implant kaybına kadar ilerleyebilir. Bu durum sadece parsiyel dişsiz ağızlarda değil atrofik edante hastalarda da karşılaşılan en zor problemlerden birisini oluşturmaktadır. Schroeder ve Listgarden implantları çiğneme mukozasına yerleştirmeyi tercih ettiklerini belirtmişlerdir. Çünkü hareketli mukoza tarafından çevrilen implantlar, implant-epitel bağlantısının bozulmasına ve enflamatuar hücrelerin gelişmesine neden olmaktadır.

Marjinal dokunun mobilitesinin ve mukozadaki yetersiz kalınlığın, implant çevresi sağlıklı yumuşak dokunun oluşması için öneminin az olması literatürlerde belirtilmiştir. Bu dokuların eksikliği oral hijyenin oluşmasına engel olmaz ancak sondalamada kanama, ödem ve iki milimetreden az mukozada kırmızılık oluşmasına neden olur.Bu durum peri-implanter dokularda enflamatuvar dokuların apikale doğru yayılmasına neden olabilir ve plağa bağlı lezyonların yayılmasında daha savunmasız olabilirler. Bu anlatılanların İşığında bakıldığında nonkeratinize bölgelerde plağa bağlı peri-implanter yumuşak doku lezyonları ile keratinize doku olan bölgelerdeki yumuşak doku lezyonlannm farklılık gösterdikleri kolaylıkla saptanabilir. Mukoza tarafından çevrilen implantlar yüksek enflamasyon oluşma eğilimine sahiptirler. insanlarda implant çevresi yumuşak dokuya ait yapılmış çalışmalar çok azdır. Doğal dişler ve mukogin-gival dokular arasındaki ilişki implant çevresine uyarlanamamaktadır. implant tedavisi ile ilgili yumuşak dokuya ait sorunların çözümü implantlar fonksiyona girdikten sonra oldukça zordur. Bundan dolayı, implant çevresi erken bir girişim yapmak ve protez yapımından önce implant çevresinde keratinize doku oluşturmak önemlidir.

Onun için sadece osteointegrasyona ve kemiğe konsantre olmamak lazımdır. Palatinal mukoza anatomisini çok iyi bilmek lazımdır. Çünkü yumuşak doku ihtiyacımızı karşılayacak en önemli rezervuar burasıdır.Dolayısıyla palatinal mukozanın nerelerde ne kadar kalınlıkta olduğu da bizim için çok önemlidir. Diğer bir önemli husus da dişli bir ağızda çalışıyorsak ; implantın olduğu bölgenin dışındaki bölgeleride iyi muayene etmek lazımdır. Dişli bölgelerde de keratinize dişeti boyutu yetersiz ise rezervuar etkiyi göz önünde bulundurarak bu sahalarda ki keratinize dişeti boyutunuda artırmak gereklidir.

Geniş bir populasyon üzerinde yapılan çalışmalarda keratinize dişetinin en dar olduğu bölgeler üst ve alt çenede kanin ve birinci küçük azı dişlerinin olduğu sahalardır. Son zamanlarda bu konunun üzerindeki ilginin artmasının sebebi kaybedilen doğal dişlerin telafisi için yapılan implantlarda farklı bir dişeti bağlantısı ve alveol kemiği ilş-kisi söz konusudur. Dişlerdeki periodonsiyumu oluşturan dokulardan sadece alveol kemiği ve dişeti peri-implanter dokularda bulunur. Bilindiği gibi bağ dokusu implant yüzeyine paralel seyreden liflerden zengindir ama hiçbir zaman implant yüzeyine bu lifler yapışmazlar. Peri-implanter mukoza epitel ve bağ dokusundan oluşur. Epitel ve bağ dokusu beraberce Biologic Width adı verilen ortalama üç milimetre genişliğinde bir bölge yaratırlar. Epitel ve bağ dokusunun oluşturduğu bu bölgenin görevi Biologic Seal oluşturarak , bakteri, bakteri ürünleri ve yabancı cisimlere karşı bariyer oluşturmaktır.

Sağlıklı peri-implanter dokular; doğal dişlerde olduğu gibi pembe renkli ve sıkı kıvamlıdır. Dikkatli sondalamrsa kanamaz. Periodontal dokulardan daha az vaskülarizedir. Bu nedenle patolojik yıkımlara karşı daha az dirençlidir. Sayılan bu özelliklerinden dolayı peri-implanter keratinize doku varlığı,boyutu ve fenotipinin önemi ortaya çıkmaktadır. Son yıllarda, implantların çevresindeki keratinize mukozanın telafisi genellikle ikinci cerrahi sırasında yada üçüncü bir cerrahi ile telafi edilmektedir. Ve artık bir konsensüs oluşturulmuştur ki bu işlem opsiyonel bir tedavi değil mutlaka yapılması gereken bir disiplindir. Mevcut olan yapışık dişeti implant yüzeyinde bırakılarak mukogingival birleşimden yarım kalmlıklı periostu zedelemeden yatay ensizyon yapıhr.Ensizyon bağ dokusu içinde kalır. Doku splite edilerek kemik üzerinde periost ve bir miktar bağ dokusu bırakılır. Bu işlem için diseksiyon makasları veya scalpel kullanılabilir.Splite edilen doku apikale doğru indirilir ve apikalde periosta yatay matris dikişle tutturulur. Böylece serbest dişeti grefti için bir yatak hazırlanmış olur.Keratinize doku çoğunlukla palatinalde bulunur. Alınacak miktar ensizyondan önce alıcı sahanın şablonu çıkartılarak saptanır. Alınacak keratinize doku 1-2 milimetre kalınlığında epitel dokusunu içermelidir. Daha sonra üst çenenin palatinalinden yarım kalınlıklı bir ensizyonla greft alınır, vaskülarizasyonu bozmamak için greftin içyüzeyindeki yağ dokusu varsa temizlenmeli ve hazırlanan yatakta grefti revaskülerize edecek periostun üzerine yerleştirilip adapte edilir ve 4/0, 5/0, 6/0 dikiş ile dikilir. Bu uygulama, hem alıcı hem donör sahanın sinirsel inervasyonunu yeniden düzenler.Greft ile alıcı bölge arasında minimum pıhtı kalması için ıslak tamponla bastırılır. Greft tabanı hiçbir zaman dikilmez sadece kronalden asılır.Mümkün olan en az dikiş atılır. Yeterli greft dokusu yoksa akordion gibi gcnişlctilebilir.Hastaların post operatif konforunun sağlanması için alıcı saha periodontal pat ile kapatılır. Donör sahaya ise periodontal pat yerleştirilir veya akrilik cerrahi bir plak hazırlanır. Operasyon sonrası ilk önce greft ve altındaki alıcı bölgenin periostu arasında ince bir pıhtı oluşur. Başta greftin devamlılığı ve beslenmesi alıcı bölgeden, komşu dişetinden ve alveol mukozasından gelen sıvıların diffuzyonu ile sağlanır. Plazmatik sirkülasyon ilk üç günde görülür. Genellikle ilk gün ödem oluşur. İkinci günde greft ve alıcı bölge arasında fibröz organizasyon görülür, ikinci veya üçüncü günde greftin revasküla-rizasyonu başlar. Periosttan gelen kapiller greft içine prolifere olur. Böylece iyileşme artar, ödem çözülür ve bağ dokusu formasyonu olur.

Keratinize olmuş ve stabil bir serbest dişeti grefti yapışık mukozaya yeterli bir kalınlık sağlayarak estetiği ve ağız hijyenini sağlar. Kas bağlantılarını bölmek ve yeniden apikal bir bölgeye bağlamak potansiyel bir problemi elimine etmenin etkili bir yolu olabilir. Serbest dişeti grefti palatinal bölgeden alınır ve ekspoze olmuş periostu örtmek için kullanılır. Greft vaskülarize olmadığından dolayı, beslenmesi periosttan sağlanır. Bu nedenle greft tamamen stabil olmalı vaskülarizasyonu engelleyecek herhangi bir hareketten uzak tutulmalıdır. Verici sahadaki greftin yüzey tekstürünün ve renginin alıcı sahadan farklı olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu bir veya iki dişi kapsayan küçük greftler için bazı sınırlamalar getirir.

Sonuç
Lokalize keratinize dişeti noksanlıkları bulunan implantların etrafına cerrahi teknikler kullanılarak üst çene palatinal bölgeden keratinize doku transferi günümüzde sıklıkla ve başarıyla uygulanmaktadır. Literatürlerde bu cerrahi işlemin başarısından ve yaşam analizlerinden oldukça fazla bahsedilmektedir. Sadece kemiğe, osseointegrasyona ve estetiğe kanalize olmadan implant başarısının bir bütün olduğunu kabul etmeli ve başarı kriterlerinin içine keratinize doku varlığımda koymalıyız. Çünkü her türlü yumuşak doku ogmentasyon tekniği mevcut başarımıza olumlu yönde katkıda bulunacaktır.

Kaynak: İmplanTR Dergisi Mayıs - Haziran 2007