Periodontoloji - İmplantların Enfeksiyöz Riskleri

Dental implant uygulamaları total ve parsiyel dişsiz ağızların protetik tedavilerinde yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Basarı oranlarının yüksek olmasına rağmen komplikasyonlar, başarısızlıklar ve kayıplarla da karşılaşılabilmektedir. Bunların nedenleri arasında periodontal hastalıklar önemli bir yer tutmaktadır.

Günümüze kadar olan dönemde modern dişhekimliğin-deki en önemli gelişmelerden biri, ilk dönemde total dişsiz hastaların çiğneme fonksiyonlarını desteklemek amacıyla kullanılan çene kemiğine direkt olarak yerleştirilen titanyum implantlar ile diş eksikliklerinin giderilmesi olmuştur. Daha sonra parsiyel diş eksikliklerini gidermeye yönelik yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlarla implantların tedavide kullanım alanları gittikçe artmıştır. İyi dökümante edilmiş uzun süreli çalışmalarla klinik başarı oranının yüksek olduğunun ortaya konulması ile bu artışın hızla devam edeceği de görünen bir gerçektir, implant tedavilerinin başarı oranı %90'larla ifade edilmektedir. Gerçekten büyük bir oran ifade eden bu sayı bir diğer bakış açısıyla her zaman yüzde yüz başarılı olmayacağı anlamına da gelmektedir. Komplikasyonlarla, implant kayıplarıyla karşılaşılabileceği ve bu başarısızlığın o hasta için yüzde yüz olacağıdır. Hem hastanın hem de hekimin zaman, enerji ve mali zarara uğraması büyük önem taşımaktadır. Bu nedenle implant tedavilerinden sonra erken veya geç dönemde görülen biyolojik komplikasyonlar, başarısızlıklar ve implant kayıplarının varlığı araştırıcılar için incelenmesi gereken bir alandır.

Erken dönem implant başarısızlıkları peri-implant hastalıklardan ayırt edilmelidir, iyileşme sürecinde; sigara kullanımı, kemik kalitesi, sistemik hastalıklar, kemoterapi gibi hastaya bağlı faktörlerin yanı sıra cerrahi travma, bakteriyel kontaminasyon gibi hekime bağlı faktörlerle oluşabilmektedir. Hastanın iyi değerlendirilmesi ve doğru endikasyon hasta ile ilişkili başarısızlık faktörlerinin ortadan kalkmasını sağlar. Operasyon sırasında bakteriyel kontaminasyonu engellemek için operasyon odasının ve aletlerin sterilizasyonu, klorheksidin ile gargara yaptırılarak tükürüğün mikrobiyal yükünün azaltılması, tükürük ve operasyon bölgesi için farklı aspiratör uçlarının kullanılması, komşu alanlarda ve dişlerde enfeksiyona yol açabilecek lezyonların varlığının incelenmesi gibi basit önlemler alınarak erken dönem başarısızlık riski azaltılır.

Geç dönem implant başarısızlıkların bir bölümü aşırı okluzal yükleme sonucu ortaya çıkarken bir bölümü ise fonksiyonda olan implantın etrafındaki dokuları etkileyen enfeksiyöz/iltihabi biyolojik komplikasyonlar nedeniyle görülmektedir. implant etrafındaki yumuşak ve sert dokuları etkileyen patolojiye ait faktörler çok iyi anlaşılamamakla birlikte büyük bir olasılıkla peri-implant çevre ve konak parametreleri ile ilişkili olarak meydana gelmektedir. Çeşitli deneysel ve insan çalışmaları, geç dönem başarısızlıkların büyük bir bölümünü kapsayan peri-implant hastalıkların oluşumu ve gelişiminde mikrobiyal plağın önemli bir etyolojik faktör olduğunu göstermiştir. Bakteriyel kolonizasyonla oluşan iltihabi sürecin hemen hemen tümü yumuşak dokuda başlar (peri-implant muko-zitis). Başlangıç dönemindeki bu enfeksiyona karşı gelişen konak cevabı olayı kontrol altına alamazsa implantın kemik yatağı etkilenmeye başlar (peri-implantitis). Bilindiği gibi doğal diş çevresinde bağ dokusu araşmanı krestal kemiğin ortalama 1.07mm üzerine kadar uzanır ve alveol kemiği için en az 1 mm'lik koruyucu bir bariyer oluşturur. Buna karşın implant çevresinde implant yüzeyine bağ dokusu ataşmanı olmadığı için bakteriyel ataktan alveol kemiğinin etkilenmesi daha kolay olur ve implant sisteminin enfeksiyonla baş edebilme kapasitesi tehlikeye girer. Bunun altında yatan sebepleden biri doğal dişler ve implant çevresindeki vaskülarizasyon farklılığından kaynaklanır ve konak savunmasının doğal dişlere göre daha zayıf olması ile sonuçlanır, implant çevresinde yer alan dişetinde iltihabi konak savunmasının başlaması için gereken vasküralizasyon sadece subepitelyal bağ dokusunda bulunur. İmplanta yakın diğer bağ dokusu bölgelerinde skar oluşumu nedeniyle vaskülarizasyon yoktur. Yine implant ile alveol kemiği arasında damardan zengin periodontal ligamentin olmayışı da implant kemik yatağının enfeksiyona karşı savunmanın yapılamamasına yol açar.

Klinik bulgu ve belirtileri aynı olan periodontal ve peri-implant dokuların patolojilerine yol açan mikroorganizmalar da benzerdir. Tek aşamalı imp-lantların yerleştirilmesinden veya 2 aşamalı implantlarm ağız ortamına açılmasından kısa bir süre sonra mikrobiyal kolonizasyon başlar. Bu kolonizasyon ağız boşluğunun yanak, dil sırtı, tonsiller, supragingival diş yüzeyleri ve subgingival oluk veya cep içerisinde yer alan ekolojik sisteme ait olan bakteriler tarafından oluşturulur. Ağız boşluğunun mikrobiyal yükü ve patojen bakterilerin varlığı implant sağlığı için büyük bir risk taşır. İmplantlarm bakteriyel konraminasyonunda ve mikroflorasının oluşmasında rezervuar olarak işlev gören periodontal cepler önemli bir yer tutar. İmplantlarm çevresindeki mikroflora ile periodontitis hikayesi olan parsiyel dişsiz ağızlardaki dişlerin mikroflorası, periodontal ceplerdeki periodontopa-tojenlerin implantlara transfer olması nedeniyle benzerdir. İmplantlarm ağız boşluğuna açılmasından 14-30 gün gibi kısa bir süre sonra periodontal patojenler implantlarm etrafında saptanabilmektedir. Periodontal probleme sahip parsiyel dişsiz hasralarda implantlarm uzun dönem iyi prognoza sahip olması halen tartışmalıdır. Periodontal dokuların sağlık durumu peri-implant dokuların sağlık durumunu etkilemektedir. Özellikle periodontitise bağlı diş kaybı olan hastalarda periodontitisle ilişkili mikroorganizmaların varlığı peri-implantitis riskini artırabilir.

Ancak periodontitis oluşumuna yatkınlığı olan bir hastanın peri-implantitisc de yatkınlığının olup olmadığı henüz tam olarak anlaşılmamış olmasına rağmen periodontal tedavi gören hastalarda implantlar çevresinde komplikasvon gelişme olasılığı yüksek olabilir, uzun dönem takip sonucu periodontal durum ile peri-implant durumun birbirleriyle ilişkili olduğu birçok çalışma ile gösterilmiştir. Periodontal hastalık nedeniyle diş kaybeden hastalarda peri-implantitis gelişme riskinin periodontal olarak sağlıklı bireylere göre 4-5 kat daha fazla olduğu bulunmuştur. Ayrıca periodontitis hikayesi olmayan hastalarda implantlar çevresinde periodontopatojen bakterilerin bulunmasına rağmen marginal kemik kaybının oluşmaması bu bulguyu desteklemektedir. Peri-implantitis periodontitise benzer şekilde mikroorganizma ve konak faktörlerinin bir dizi kompleks etkileşimi sonucu meydana gelmektedir. Fakat burada gözden kaçırılmaması gereken nokta plak birikimi artıkça patojen bakterilerin oranının yükseleceği ve bunu takiben doğal dişlere göre daha zayıf savunma sistemine sahip implantlar çevresinde mutlaka problemlerin ortaya çıkacağıdır.

Periodontal hastalık nedeniyle diş kaybı olan hastalarda implant tedavisinden önce enfeksiyon kontrolü amacıyla ümitsiz dişlerin çekimi, ağız hijyeninin sağlanması, diştaşı temizliği ve kök yüzeyi temizliği ve cerrahi işlemler yapılmalıdır. Şiddetli periodontal problemi olan ümitsiz dişlere sahip hastalarda dişlerin çekimini takiben birçok periodon-topatojenin ağız boşluğundan kaybolduğu saptanmıştır. Tedavi edilmemiş periodontal hastalık veya refraktory periodontitis büyük bir risk faktörüdür ve peri-implant ve periodontal dokuların sağlığının korunması için düzenli bir idame programının uygulanması önem taşır. Bu yüzden yetersiz ağız hijyeni veya lokal enflamasyon varlığında implant tedavisinin uygulanmaması önerilmektedir. Titanyum abutmendarda yüzey pürüzlülüğü ile ilişkili olmakla birlikte doğal diş yüzeylerine göre daha hızlı plak oluştuğu belirlenmiştir. Ayrıca peri-implant bölgenin yapısının bakterilere karşı daha az dirençli olması ağız hijyeninin önemini vurgulamaktadır. Uzun dönem implant başarısının plak miktarı ile ilişkili olduğu açıktır. Sonuç olarak periodontal enfeksiyonun ortadan kaldırılması, hasta tarafından uygulanan düzenli ağız bakımı işlemleri ve hekim tarafından yapılan sık kontroller implant tedavilerinin başarısını arttıracaktır.

Kaynak: İmplanTR Dergisi Mayıs - Haziran 2007